En l’espace de deux décennies, la santé mentale a quitté le périmètre strict de la psychiatrie pour devenir un enjeu transversal des politiques publiques. Si elle s’est imposée comme une évidence politique, son organisation demeure encore largement héritée des équilibres antérieurs.
Vingt ans après l’élargissement du paradigme, l’enjeu n’est plus celui de l’intention proclamée, mais celui de la structuration effective des places, des rôles et des espaces de décision. Autrement dit, si la santé mentale est désormais présentée comme une responsabilité collective, c’est au niveau des organisations que doit être incarnée cette transversalité.
Une responsabilité élargie au secteur social
L’articulation entre secteurs sanitaire et social constitue un point névralgique. C’est à cet endroit que se concentrent les situations les plus complexes, qui croisent vulnérabilités sociales et sanitaires, ruptures de parcours et difficultés d’accès aux ressources. Les liens entre précarité et santé mentale font l’objet de plus en plus de travaux et des dispositifs portant spécifiquement sur l’accès aux soins des plus démunis se développent (Mesure 27 du Ségur de la santé).
Sans transformation équivalente des organisations
Les professions et les secteurs n’occupent pas une place équivalente dans la définition et la gestion des problèmes publics. Comme l’a montré Andrew Abott[1], la position d’une profession tient à sa capacité à revendiquer une « juridiction » sur un type de problèmes, c’est-à-dire le droit légitime de les qualifier et d’en déterminer les modalités de traitement.
Dans le champ de la santé mentale, cette capacité de qualification demeure historiquement détenue par le secteur sanitaire. Même si les déterminants sociaux sont désormais largement reconnus — notamment par les travaux de OMS — la structuration des parcours, des décisions et des arbitrages reste principalement organisée dans le cadre sanitaire.
Malgré des rapprochements récents entre les deux champs d’intervention (par exemple via les PTSM, les CLSM ou encore les missions de soutien aux équipes sociales conférées aux équipes mobiles psychiatrie précarité), l’accès des acteurs de l’accompagnement social à la qualification des problèmes de santé mentale reste encore insuffisamment structuré et étayé. Il représente un nœud majeur dans les parcours. A l’interpellation par le secteur social sur leur besoin d’aide pour faire face à des troubles psychiques de plus en plus importants, la psychiatrie continue de se méfier d’un risque de sur-médicalisation de la question sociale. Si cette prudence est légitime, des défauts d’accès aux soins peuvent en découler, laissant des équipes sociales épuisées et isolées. Le contexte de pénurie médicale en psychiatrie aggrave certes ces difficultés d’accès à une réponse sanitaire, mais ne les explique pas à lui seul. L’accès à l’expertise médicale ne dépend pas uniquement du nombre de professionnels disponibles, mais aussi de la manière dont les organisations structurent les interfaces entre sanitaire et social.
Un nécessaire renforcement de la fonction d’interface
L’enjeu pour le secteur social ne réside pas uniquement dans l’accès ponctuel à une évaluation clinique permettant d’orienter le parcours. Il tient plus largement à la mise en place de modalités de décision partagée et de co-construction des parcours. Autrement dit, la question n’est pas seulement celle du diagnostic, mais celle de la structuration effective d’une fonction d’interface stable, permettant au secteur social de partager la capacité à qualifier les situations et à peser sur les orientations de parcours.
Nous désignons par « fonction d’interface » l’ensemble des mécanismes organisationnels qui rendent possible l’articulation effective entre acteurs sanitaires et sociaux : accès structuré à l’expertise clinique, clarification des responsabilités, instances de décision partagée et coordination dans la co-construction des parcours.
Dans ce contexte, nous accompagnons régulièrement les organisations sanitaires et sociales et intervenons à différents niveaux de maturité organisationnelle : parfois pour structurer directement cette fonction d’interface, parfois pour analyser les conditions qui en limitent l’effectivité et identifier des leviers d’action réalistes. L’enjeu de fond demeure identique : sécuriser les situations complexes et renforcer la continuité et la globalité des prises en charge.
Les expériences présentées ci-après, toutes issues de nos accompagnements, illustrent différents contextes d’articulation entre secteur sanitaire et social en santé mentale, depuis des configurations encore marquées par des tensions structurelles jusqu’à des organisations plus abouties dans leur capacité de coopération.
Vignette 1. Repenser l’interface entre sanitaire et social en centre hospitalier psychiatrique
Contexte de la mission et enjeux
Dans cet établissement public de santé mentale départemental, notre intervention s’inscrivait dans un contexte de tensions internes fortes : souffrance exprimée par les assistants de service social, incompréhensions récurrentes avec les équipes paramédicales, disparités importantes de pratiques d’un pôle à l’autre et difficultés au niveau de l’image renvoyée par les partenaires. La direction souhaitait repenser l’organisation du travail du service social et améliorer son articulation avec les équipes de soins.
Le diagnostic a rapidement mis en évidence que les difficultés ne relevaient pas uniquement de problématiques relationnelles, mais d’une structuration organisationnelle peu consensuelle et fragile du service social : rattachements hiérarchiques variables, absence de pilotage transversal, accès incertain aux espaces de décision.
Une fonction sociale à intégrer finement dans l’organisation institutionnelle
Le travail social en établissement psychiatrique s’inscrit dans une institution dont la norme structurante demeure médicale. Il occupe une position institutionnelle à la fois sollicitée « sur demande des médecins » et simultanément située « loin des savoirs médicaux »[2]. Cette double position produit des tensions structurelles dès lors que l’institution ne reconnaît pas explicitement l’expertise sociale comme composante à part entière du projet de soins.
Ces tensions prennent parfois la forme de représentations caricaturales : des médecins convaincus que les difficultés de sortie des patients tiennent à une insuffisante mobilisation des relais sociaux ou médico-sociaux ; des assistants sociaux percevant les pressions médicales comme l’expression d’une logique gestionnaire. Ces perceptions, parfois exacerbées, traduisent moins des antagonismes personnels qu’un défaut de clarification des responsabilités et des temporalités professionnelles.
La manière dont la fonction sociale est rattachée, pilotée et représentée dans l’organigramme constitue un indicateur du degré d’ouverture de l’institution médicale à une expertise sociale autonome dans le parcours patient.
Des rattachements institutionnels du service social peu interrogés
Un travail de benchmark mené auprès de plusieurs établissements psychiatriques a pourtant mis en évidence que la place institutionnelle du service social variait fortement d’un établissement à l’autre, tant en termes de rattachement hiérarchique que d’organisation fonctionnelle. Cette variabilité reste peu objectivée et rarement analysée comme un enjeu stratégique à part entière. Elle n’est pourtant pas neutre et produit des effets concrets sur les parcours des patients, la coordination interne et les coopérations territoriales.
Plusieurs configurations peuvent être observées :
- Dans certains établissements, les assistants de service social demeurent rattachés aux pôles médicaux. Cette organisation historique favorise une proximité opérationnelle et une intégration quotidienne dans les équipes de soins. Toutefois, elle tend à inscrire la fonction sociale dans des dynamiques locales, dépendantes des arbitrages médicaux. L’absence de pilotage transversal peut entraîner une hétérogénéité des pratiques et limiter la capacité à structurer une stratégie institutionnelle unifiée, notamment en matière de préparation des sorties et d’articulation avec les ressources sociales du territoire.
- Dans d’autres établissements, le service social est rattaché à la Direction des soins. Ce positionnement permet souvent une meilleure articulation entre sanitaire et social, en inscrivant la fonction sociale dans une logique de parcours et de coordination des prises en charge. Il peut favoriser une vision plus globale et une harmonisation des pratiques sociales. Toutefois, en l’absence d’un encadrement hiérarchique « métier » au sein de la Direction des soins, il peut aussi conduire à une dilution de la fonction sociale dans les logiques paramédicales.
- Dans d’autres cas enfin, le service social est rattaché à une direction support, telle que la Direction des ressources humaines. Ce positionnement tend à inscrire la fonction sociale dans une logique principalement gestionnaire et peut l’éloigner des espaces décisionnels relatifs à l’organisation des parcours. Le service social participe alors davantage à la mise en œuvre des décisions qu’à leur élaboration, ce qui limite sa capacité d’influence sur les situations complexes.
- Plus rarement, certains établissements ont choisi d’intégrer le service social au sein d’une direction explicitement tournée vers les parcours et les coopérations médico-sociales. Ce positionnement favorise un pilotage ancré sur les besoins du territoire, et une présence accrue dans les instances stratégiques au sein de l’établissement et en dehors. Les effets observés sont significatifs : harmonisation des pratiques, anticipation des sorties, structuration des partenariats territoriaux. Ce modèle suppose néanmoins une articulation fine avec la dimension soignante.
Structurer l’interface : du rattachement au pilotage transversal
Au-delà du rattachement hiérarchique, la présence — ou non — d’un cadre socio-éducatif dédié constitue un facteur déterminant. Lorsqu’un cadre est identifié, doté d’une responsabilité hiérarchique claire de coordination et de représentation institutionnelle, la fonction sociale gagne en visibilité, en cohérence interne et en capacité de pilotage. À l’inverse, en l’absence de cadre dédié, l’activité peut rester fragmentée, dépendante des initiatives individuelles et moins audible dans les espaces de décision.
Ainsi, la capacité du service social à contribuer pleinement à la réponse en santé mentale dépend moins des compétences individuelles que de son positionnement institutionnel et des moyens de pilotage dont il dispose. Les choix d’organisation conditionnent non seulement la coordination interne, mais aussi l’accès à l’expertise médicale et la possibilité de co-construire les orientations de parcours.
Cette vignette invite à interroger plus largement la manière dont les établissements structurent la coordination des expertises réciproques et les modalités de décision partagée. C’est à ce niveau que se joue concrètement l’articulation entre social et psychiatrie.
Vignette 2. Soutenir les dispositifs d’hébergement à « bas seuil » dans leur rôle d’interface
Contexte de la mission et enjeux
Notre intervention auprès du Samu social de l’Oise et de l’association Coallia s’inscrivait dans une demande d’évaluation d’un dispositif d’hébergement d’urgence à bas seuil d’exigence, mis en place dans le cadre d’un Appel à Manifestation d’Intérêt (AMI) « grands marginaux » porté par la DIHAL.
Cette expérimentation nationale concernait la mise en place de modalités d’accueil spécifiques pour les personnes en situation d’extrême marginalité, échappant aux dispositifs classiques de mise à l’abri et d’hébergement, dans une logique de lutte contre le non-recours et de « réconciliation institutionnelle[3] », reposant sur un accompagnement global, intensif et non conditionné.
L’analyse a rapidement mis en évidence que la question centrale était celle de l’articulation avec le secteur sanitaire. Les personnes à la rue échappant aux dispositifs classiques présentaient plus souvent que les autres personnes hébergées une comorbidité de troubles psychiques sévères, de conduites addictives complexes et de pathologies somatiques chroniques, avec un long passif de non-recours aux soins, rendant indispensable une coordination étroite avec la psychiatrie, l’addictologie et les soins primaires. Ainsi, parmi les personnes accueillies en 2023, 50% présentaient des problématiques psychologiques ou psychiatriques (sans forcément de confirmation diagnostique) et 79% présentaient des problématiques d’addiction.
Les soins courants stabilisés : un maillage riche mais une coordination peu formalisée
L’internalisation d’un poste d’infirmière au sein du dispositif a constitué un levier majeur pour aborder les problématiques de santé avec les résidents. Initialement centrée sur la dispensation de soins, cette fonction a progressivement évolué vers un rôle de coordination avec les partenaires sanitaires, sans que cette évolution ne soit formalisée dans une fiche de poste adaptée.
Autour de ce poste infirmier, l’équipe a progressivement mobilisé un nombre important de dispositifs d’aller vers santé-précarité (dont certains mis en place dans le cadre de la mesure 27 du Ségur de la santé), permettant d’assurer une intervention sanitaire à domicile relativement étayée pour les soins courants stabilisés des résidents :
- Passage quotidien de l’Équipe Spécialisée Soins Infirmiers Précarité (ESSIP) ou de l’équipe des Lits Halte Soins Santé (LHSS) hors les murs pour les résidents sans droits ouverts, souvent justifié par des problématiques de santé mentale (distribution de psychotropes, soutien à la réduction des risques, entretiens de réassurance), dans un contexte où les infirmières libérales de ville n’avaient pas souhaité s’engager durablement ;
- Mise en place d’une vacation de psychologue de l’EPSM local, financée dans le cadre du Contrat Territorial de Santé Mentale (CTSM), complétée par l’intervention d’un psychologue libéral pour des consultations avancées souples et adaptées ;
- Échanges réguliers avec l’Équipe Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP) portée par l’EPSM essentiellement sous forme d’appui aux équipes, dans une logique de travail d’adhésion aux soins ;
- Permanences sur site du Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) et accompagnements par l’équipe vers les consultations du Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) ;
- Proposition systématique, lors de l’entrée dans le dispositif, de réalisation d’un bilan de santé gratuit par le Centre de Prévention et d’Examens de Santé (CPES) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).
Ce maillage permettait d’assurer un suivi sanitaire courant stabilisé, bénéficiant à une grande partie des résidents.
Toutefois, cette juxtaposition de dispositifs ne constituait pas en elle-même une fonction d’interface structurée. La coordination restait largement informelle, reposant sur l’engagement individuel des éducatrices et de l’infirmière de l’équipe. Elle pouvait se heurter à des transmissions d’information incomplètes ou des confusions voire des chevauchements de rôle entre intervenants. Une structuration plus claire de la fonction d’interface avec le secteur sanitaire semblait nécessaire.
Le dispositif reposait sur une philosophie assumée de déspécialisation des rôles, ne cantonnant pas les membres de l’équipe à une logique disciplinaire stricte. Cette approche favorisait la souplesse relationnelle et l’adhésion des résidents. Elle constituait un levier important pour des publics ayant connu de multiples ruptures institutionnelles.
Pour autant et sans empiéter sur cette approche, l’une des préconisations majeures a consisté à formaliser le rôle de l’infirmière interne comme infirmière de coordination, avec la mise en place d’une formation adaptée, la clarification de ses missions d’articulation des ressources et de son rôle de garante de la mise en place d’outils de traçabilité des parcours de soins partagés (dossier de coordination), afin de passer d’une juxtaposition de dispositifs à une articulation structurée.
L’accès aux soins complexes : la limite structurelle du modèle
Si le suivi sanitaire courant pouvait être assuré, l’accès à des soins plus complexes ou à des primo-évaluations médicales — qu’ils soient psychiatriques ou somatiques— demeurait très fragile.
En matière psychiatrique, l’EMPP intervenait principalement dans une logique de soutien aux équipes, visant à favoriser l’adhésion aux soins. Elle ne constituait pas une offre de soins psychiatriques spécialisée à proprement parler.
L’accès à une hospitalisation relevait des circuits classiques via les services d’urgence, la mobilisation de l’EMPP pouvant faciliter les hospitalisations sous contrainte, mais souvent tardivement et dans des contextes très dégradés. En l’absence de danger immédiat ou de trouble manifeste à l’ordre public, l’orientation vers la psychiatrie institutionnelle se heurtait à des renvois de responsabilité et à des délais incompatibles avec la stabilisation des parcours.
En matière somatique spécialisée, des difficultés similaires étaient observées :
- L’accès à la médecine générale restait fortement dépendant de l’engagement d’un ou deux praticiens de ville volontaires, sans sécurisation institutionnelle, ce qui a conduit à une préconisation de renforcement des liens avec les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) dans le cadre de leur mission d’accès à un médecin traitant ;
- Les orientations vers des spécialités médicales telles que la dentisterie ou la gastroentérologie restaient complexes et rares, ce qui a conduit à préconiser un renforcement des circuits d’orientation vers les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) hospitalières.
Ainsi, la multiplication des dispositifs santé-précarité ne garantissait pas l’accès à l’ensemble des soins spécialisés nécessaires. Ces dispositifs en déploiement, bien qu’essentiels, restent limités en technicité médicale et ne se substituent pas à une offre psychiatrique et somatique spécialisée stabilisée.
Cette vignette illustre une fonction d’interface existante mais non institutionnellement sécurisée : efficace pour les soins courants, mais structurellement limitée dès lors qu’une expertise spécialisée ou une décision clinique institutionnelle est requise.
[1] Abbott, A. (1988). The System of Professions : An Essay on the Division of Expert Labor. University of Chicago Press.
[2] Insergueix A., 2014, « L’expertise sociale de la dépendance a l’hôpital : les assistantes sociales hospitalières », in Weber F., Trabut L., Billaud S. (Dir.), Le salaire de la confiance, Éditions rue d’Ulm, Paris, pp. 221-250.
[3] Lévy J. Les « grands exclus » aux prises avec l’institution : entre normativité de l’insertion et « réconciliation institutionnelle ». XXème Congrès de l’AISLF, AISLF – SA01 « Ambivalence de l’État social », Juillet 2016, Montréal, Canada ⟨halshs-01446995⟩